Аналитическая записка членов СПЧ Льва Амбиндера и Аниты Соболевой о некоторых практических проблемах в сфере соблюдения прав граждан на охрану здоровья

Электронная версия

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЗАПИСКА
о некоторых практических проблемах в сфере соблюдения прав граждан
на охрану здоровья

1. Норматив времени для приема одного пациента сокращен до 12 минут. В это время входит и первичный, и вторичный прием, и прием у таких специалистов, как окулист (который должен измерить глазное давление, подобрать очки и т.п.), акушер-гинеколог (в том числе при первичном приеме беременных, которых нужно взвесить, измерить, заполнить им специальную карту и т.п.), хирург, невропатолог, гинеколог (у которых нужно раздеваться). Экстренный прием пациентов, которым нужна неотложная помощь и которые не могут ждать две недели по записи, производится в счет этих же 12 минут, отведенных на других пациентов, дополнительного времени на такие случаи не выделяется. Компьютерная система учета времени не предусматривает перерыва для посещения врачом туалета или для других неотложных дел.

Поскольку в это время невозможно уложиться, врачи вынуждены экономить время за счет повторных посещений, выписки рецептов и т.п. В результате в картах появляются записи о приемах, которых не было, пациентов заставляют по несколько раз приходить за выпиской льготного рецепта и т.п. Растет напряжение между врачами и пациентами, врач работает в условиях стресса, а пациентам приходится приходить ко врачу даже тогда, когда у него возникает чисто технический вопрос.

2. По-прежнему хроническим больным ряд лекарств не выписывают сразу на несколько месяцев, а заставляют приходить ежемесячно. Не выписывают лекарства, которых нет в наличии в аптечном киоске, хотя по правилам рецепт должен выписываться и храниться в киоске, пока не поступит лекарство. Ряд врачей отказывается выписывать льготные рецепты хроническим больным, когда за рецептами приходят родственники, и требуют обязательного присутствия самого пациента.

Например, по поводу ксилатана (глазные капли) врач объяснила это тем, что поступило всего 10 флаконов и при выписке одному пациенту рецепта сразу на 3 месяца другие пациенты останутся без капель. Окружной     невролог,     подтверждающий     выписку     «Галантамина (реминила)» пациенту с болезнью Альцгеймера в п-ке № 220 г. Москвы, отказался выписывать лекарство на 3 месяца, сообщив, что это право, а не обязанность врача, и он не видит необходимости выписывать его сразу на срок до 3- месяцев пациентке 82 лет, не передвигающийся самостоятельно.

3. Отсутствует надежная система контроля за законностью помещения детей-сирот из интернатов в психиатрические больницы. Нет механизма, который бы позволял выявлять нарушения, поскольку система является закрытой для общественного контроля, а родственников у сирот нет.

Совет при Президенте Российской Федерации по развитию гражданского общества и правам человека (далее - Совет) в своих рекомендациях по итогам специального заседания на тему «Право граждан на охрану здоровья: проблемы и перспективы» от 20 ноября 2014 г. дал конкретные предложения (в сокращении):

а) обязать интернаты для детей-сирот в каждом случае помещения ребенка в психиатрическую больницу в течение одного дня извещать о такой госпитализации органы опеки и попечительства, а также регионального Уполномоченного по правам ребенка;
б) установить, чтобы медицинская организация, оказывающая психиатрическую помощь в стационарных условиях , проводила в течение 48 часов обязательное психиатрическое освидетельствование ребенка комиссией врачей-психиатров; если комиссия признает госпитализацию обоснованной, то заключение комиссии в течение 24 часов должно быть направлено в суд по месту нахождения медицинской организации для решения вопроса о дальнейшем пребывании в ней ребенка;
в) ввести в практику, чтобы при рассмотрении в суде вопроса о госпитализации в психиатрическую больницу каждый ребенок был представлен независимым от органов опеки и попечительства и учреждений для детей-сирот юристом;
г) ввести в отчетность детских психиатрических больниц сведения о том, какое количество среди общего числа госпитализированных детей составляют дети - сироты, в том числе отдельной строкой - сколько из них повторно в течение года.

В ответном письме Минздрава России, поступившем в адрес Совета, сообщалось:
«Большинство вопросов, изложенных в рекомендациях по данному разделу, урегулированы законодательством Российской Федерации и являются следствием неисполнения отдельными медицинскими работниками своих должностных обязанностей».

Однако данные вопросы не урегулированы российским законодательством! Они урегулированы Постановлением и рядом Определений Конституционного Суда РФ, причем только в отношении взрослых недееспособных лиц. Помещение детей-сирот в психиатрические клиники по инициативе учреждений, в которых они находятся, считается «добровольной госпитализацией», поскольку на нее дано согласие законного представителя (учреждения). Соответственно, на эти случаи не распространяются положения законодательства и гарантии, существующие для контроля над недобровольной госпитализацией.

В отличие от позиции Минздрава России, позиция Правительства Москвы в этом вопросе совпадает с нашей, они согласны, что о помещении детей-сирот в психиатрические больницы должны извещаться органы опеки и попечительства, которые должны давать свое согласие, и в течение ближайших суток госпитализация должна быть подтверждена судебным решением (как это делается в отношении взрослых недееспособных пациентов).

Результат такой беспечности: доследственная проверка Следственного комитета РФ в детском отделении 15-й психиатрической больницы г. Москвы, которая началась в марте 2015 г. вскоре после получения ответа из Минздрава России, по жалобам подростков сразу в несколько ведомств — Следственный комитет, Генпрокуратуру, Минздрав, аппарат Уполномоченного по правам ребенка. По словам заявителя, Г. был отправлен из "Радуги" на принудительное лечение в психиатрическую больницу не по медицинским показаниям, а за "асоциальное поведение". Господин Казадаев утверждал, что другие подростки из "Радуги" также жаловались ему на то, что руководство сиротского учреждения отправляет их в психиатрический стационар "за плохое поведение". Подробнее: http://kommersant.ru/doc/2718407 Аналогичные жалобы поступили в Совет из г. Воркуты, где детей из приемной семьи также поместили в психиатрическую больницу по инициативе интернатов. К сожалению, в случае помещения детей 9-10 лет у нас нет возможности получить от них заявление или жалобу, поэтому до правозащитников доходят только жалобы 16-17-летних подростков (в том числе по помещению в стационары их младших братьев и сестер).

Таким образом, речь идет вовсе не о «неисполнении отдельными медицинскими работниками своих обязанностей», а о системном нарушении прав детей-сирот, и масштаб таких нарушений не виден только потому, что информация о них не просачивается за стены психиатрических больниц. Совет будет добиваться того, чтобы сделать систему помещения детей в психиатрические клиники прозрачной и законной.

4. Вместо изменения системы подсчета средней заработной платы врача таким образом, чтобы работа на 2 ставки по внутреннему совместительству не учитывалась в ее составе, нам сообщают, что такова методика расчета средней зарплаты. Но Совет предлагает как раз поменять такую методику. Врач не должен работать на 2 ставки, потому что сутки для него не становятся в 2 раза длиннее - в отличие от очереди для пациентов.

5. Сокращается средний медперсонал в поликлиниках, в том числе медсестры в процедурных кабинетах, что не согласуется с тенденцией переносить помощь из стационаров в амбулаторное звено. Отсутствует возможность вызова медсестры на дом для проведения курса инъекций инвалидам 1-й группы, лежачим больным, пожилым гражданам с расстройствами психики (деменцией). Можно было бы предусмотреть это, в крайнем случае, как платную услугу по социальным ценам для ряда льготных категорий.

6. Большое количество нареканий у пациентов поликлиник вызывает система заказа карты, которую в случае обращения ко врачу без предварительной записи приходится ожидать от получаса до полутора часов. При лимите времени на прием в 12 минут это лишает пациентов, обратившихся за оказанием экстренной помощи или за рецептом, возможности получить помощь в случае неявки кого-либо из записавшихся.

7. Минздрав России по-прежнему не публикует на своем сайте отчеты об исполнении министерством госбюджета. В соответствии с Федеральным законом от 09.02.2009 N 8-ФЗ "Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления" и Постановлением Правительства РФ №953 от 24 ноября 2009 года (пункт 31) министерство обязано ежеквартально публиковать у себя на сайте «сведения об использовании федеральным органом исполнительной власти.... выделенных бюджетных средств». Еще в 2013 году сотрудники Минздрава России объясняли неисполнение 8-ФЗ и правительственного постановления обновлением сайта министерства. Теперь нет и этих объяснений. Попытки заполучить отчетные материалы вручную безрезультатны. Отсутствие оперативных отчетных материалов серьезно усложняет работу средств массовой информации, некоммерческих организаций и благотворительных фондов, которые специализируются на помощи государственным клиникам и больным гражданам по их обращениям.

8. В 2015 году серьезно ухудшилось обеспечение инсулиновыми помпами детей с сахарным диабетом 1 типа за счет госбюджета. Очередь на получение бюджетной помпы теперь составляет 2-4 года в Петербурге, Саратове, Ростове на Дону, Ставрополе, Нижнем Новгороде, Екатеринбурге, Уфе, Иркутске, Владивостоке, Оренбурге. На Ростовскую область с населением 4,2 млн. человек выделено 10 помп при потребности 60. При этом в большинстве регионов местные власти препятствуют благотворительным фондам публично, при помощи средств массовой информации, собирать пожертвования на покупку помп. Официального запрета нет, но стоит появиться публикации, как региональный Минздрав запрещает детским эндокринологам впредь сотрудничать с благотворительными фондами (Оренбург). Или немедленно обеспечивают героя публикации помпой - за счет очередника (Саратов, Нижний Новгород, Оренбург). Или выдают герою публикации недоукомплектованную помпу (Саратов). Повсюду ссылаются на указания из Москвы обеспечивать детей-диабетиков инсулиновыми помпами на бюджетные средства.

Участились случаи отказов в продлении инвалидности детям с сахарным диабетом 1 типа при отсутствии выраженных тяжелых осложнений. В большинстве семей мама вынуждена сидеть с ребенком, чтобы системно контролировать уровень сахара в его крови. В неполных семьях пенсия ребенку и пособие матери по уходу за ребенком-инвалидом являются единственным источником существования. Такие дети не могут сидеть на картошке и макаронах - им требуется диетическое питание.

Отсутствие такого питания обрекает детей-диабетиков на серьезные осложнения.

9. Развивается практика отказов в обеспечении детей с орфанными   (редкими)   заболеваниями   дорогими   лекарствами. Поскольку большинство регионов из-за бюджетного дефицита не в состоянии профинансировать закупку лекарств детям с орфанными заболеваниями, практика отказов снабжать таких детей лекарствами принимает экзотические формы. Девятилетнему Косте Петрову, больному ювенильным артритом с системным началом, требуется препарат энбрел. Стоимость лечебного курса 362 496 руб. - лекарство надо вводить еженедельно в течение года. Департамент здравоохранения Приморского края предложил Петровым привозить мальчика во Владивосток в краевую детскую больницу №2. Процедура занимает 10-12 минут. От Дальнегорска, где живет семья, до Владивостока 540 км добираться следует автобусом, другого транспорта нет. Проезд в один конец занимает 10 часов. Малыш передвигается с трудом, большую часть времени проводит в постели. Выдать лекарство матери, которая до болезни сына работала процедурной медсестрой, власти отказываются, уверяя мать, что вводить энбрел должен специально подготовленный врач. Местным же благотворительным фондам Приморский департамент здравоохранения мотивирует отказ выдать энбрел матери его отсутствием в перечне лекарств, утвержденных приказом Минздрава России от 18.09.2006 г. №665 и невозможностью закупки за счет федеральных средств. Однако в краевой больнице №2 можно лечиться «за счет фонда ОМС в полном объеме».

Настоящая аналитическая записка подготовлена членами Совета при Президенте Российской Федерации по развитию гражданского общества и правам человека Л.С.Амбиндером и А.К.Соболевой.